Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к Закону Кемеровской области

"О выборах Губернатора

Кемеровской области"

от 15 марта 2004 г. N 14-ОЗ

Подписной лист

         Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидатом

на должность Губернатора Кемеровской  области    гражданина    Российской

Федерации ______________________________________________

     родившегося _____________________________________________________,

     работающего _____________________________________________________,

     проживающего в ___________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения(в возрасте 18 лет - год и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата еевнесения
1
2
3
4

         Подписной лист удостоверяю ___________________________________

         (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия, номер и дата

     выдачи паспорта или заменяющего паспорт документа, лица,

     собиравшего подписи, собственноручная подпись и дата ее внесения)

         __________________

         (Подпись, дата)

         Кандидат на должность Губернатора _________________ (Ф.И.О.)

                (собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства.