Приложение

Приложение
к Закону Кемеровской области
"О внесении изменений и дополнения в
Закон Кемеровской области от 04.10.99 N 61-ОЗ
"О порядке отзыва депутата Совета народных
депутатов Кемеровской области"
от 15 июля 2004 г. N 46-ОЗ

"Приложение
к Закону Кемеровской области от 04.10.99 N 61-ОЗ
"О порядке отзыва депутата Совета народных
депутатов Кемеровской области"

Подписной лист
Кемеровская область

     _________________________________________________________________________

               (город, район, поселок, село, где собираются подписи)

     _________________________________________________________________________

     инициативная группа, наименование общественного политического

     объединения, образовавшего инициативную группу

     номер регистрационного свидетельства______________________

     дата регистрации___________

                     Избирательная комиссия Кемеровской области

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу______________________

     ____________________________________________________________________

     по отзыву___________________________________________________________,

                         фамилия, имя, отчество депутата

     депутата Совета народных депутатов Кемеровской области по избирательному

     округу N _____ на основании_________________________________________

     ____________________________________________________________________

                       основание, перечень оснований

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения(в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или заменяющем его документе	Серия, номерпаспор- та или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
...

 Подписной лист удостоверяю _______________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

 __________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________

   дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего паспорт документа

   лица, собирающего подписи)

 __________________________________________________________________________

                    (подпись и дата ее внесения)

 Уполномоченный представитель инициативной группы__________________________

 __________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, адрес  места  жительства, дата  рождения,

 серия и номер паспорта или заменяющего паспорт документа уполномоченного

 представителя инициативной группы, общественного политического объединения)

 __________________________________________________________________________"

                     (подпись и дата ее внесения)