Приложение 1. Наградной лист

Приложение 1
к Закону Кемеровской области
"О наградах Кемеровской области"
от 14 февраля 2005 г. N 32-ОЗ

Наградной лист

____________________________________________________________

(вид награды Кемеровской области)

1. Фамилия____________________________________________________________________,

имя______________________________отчество____________________________________

2. Должность, место работы____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

3. Дата рождения______________________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения ____________________________________________________________

5. Образование________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание _____________________________________________

_____________________________________________________________________________

7. Какими государственными наградами РФ, государственными наградами

СССР, наградами иностранных государств, наградами Кемеровской области,

наградами органов государственной власти Кемеровской области

награжден(а) и даты награждения

_____________________________________________________________________________

8. Домашний адрес_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

9. Общий стаж работы__________________________________________________________

Стаж работы в отрасли________________________________________________________

(если работа в отрасли имеет отношение к награде)

Стаж работы в организации____________________________________________________

(если о награждении ходатайствует организация)

10. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних

специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации, министерства (ведомства)	Местонахождение организации, министерства (ведомства)
поступления	ухода

11. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению

12. Кандидатура рекомендована _________________________________

(наименование должности, органа, организации)

__________________________________________________________________

Руководитель _____________________________________________________

(инициалы, фамилия)

__________________________________________________________________

(подпись)

М.П. "_____"__________________________

Согласовано:

Руководитель органа государственной власти, руководитель

представительного органа местного самоуправления, глава муниципального

образования

________________________________

(фамилия, инициалы)

____________________________

(подпись)

М.П.

"_____"__________________________

Наградной лист заполнил __________________________________________