Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Порядку согласования размещения

объектов игорного бизнеса

на территории города Кемерово

                                                     Начальнику управления

                                                     промышленности и потребительского

                                                     рынка администрации г. Кемерово

                                                      _______________________________

                                                     от______________________________

                                                     (Ф.И.О. предпринимателя/ наименование

                                                      ________________________________

                                                      юридического лица, юр.адрес/ дом.адрес,

                                                      телефон)

                                   Заявление 

         Прошу согласовать размещение объекта игорного бизнеса

      _________________________________________________________________

                           (вид объекта)

       площадь_______________ кв.м.

       режим работы_______________

       в______________________________________________________________

                        (собственном, арендуемом)

        помещении, расположенном по адресу:___________________________

             (указать точное место размещения)

       Лицензия выдана________________________________________________

                            (вид деятельности)

       _______________________________________________________________

                 (кем выдана, дата выдачи, срок лицензии)

                 Обязуюсь  соблюдать  санитарные  нормы,  нормы  пожарной

безопасности, нормы действующего законодательства  Российской  Федерации,

Кемеровской области, Порядок согласования  размещения  объектов  игорного

бизнеса  на  территории  города  Кемерово,  иные  акты  органа   местного

самоуправления г.Кемерово.

                С  Порядком  согласования  размещения  объектов  игорного

бизнеса на территории города Кемерово ознакомлен(-а).

                                                _________________

                                                 (подпись, дата)