Приложение 4. Подписной лист

Приложение 4

к Закону Кемеровской области

от 12 декабря 2005 г. N 147-ОЗ

"О выборах в органы местного

самоуправления в Кемеровской области"

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом на

должность главы ______________________________________________

гражданина(ки) ______________________________, родившегося(йся)

______________________________________________, работающего(ей)

______________________________________________, проживающего(ей)

________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или заменяю щем его документе	Серия, номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3

Подписной лист удостоверяю ___________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

________________________________________________________________

дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его

документа лица, собирающего подписи)

________________________________

(подпись и дата ее внесения)

Кандидат на должность главы __________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписных листах должны указываться номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства СССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации. В случае наличия у кандидата гражданства иностранного государства в подписном листе должно указываться наименование соответствующего иностранного государства.