Приложение

Приложение
к Порядку организации и проведения
муниципального контроля в области
охраны окружающей среды
(муниципального экологического
контроля) в городе Кемерово

                        Администрация г. Кемерово

                    Комитет по охране окружающей среды

     650099, г. Кемерово,                                 тел. 36-46-14

     пр. Советский, 54                                   факс. 58-18-91

                               Акт проверки N ______                        

           соблюдения законодательства в области охраны окружающей среды   

     ________________________________________________________________________

     (наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                             физического лица, ИНН)

     _________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. и телефон  руководителя юридического лица)

     _________________________________________________________________________

          (банковские реквизиты юридического лица, паспортные данные

               индивидуального предпринимателя, физического лица)

     "____"____________200__г.                                     г. Кемерово

     Составлен

     муниципальным инспектором____________________________________

                                          (Ф.И.О.)

     При участии ___________________________________________________

                     (Ф.И.О., должность, место работы специалиста)

     В присутствии _________________________________________________

                     (Ф.И.О., должность, место работы представителя)

     На основании статей 7, 68.1. Федерального Закона от 10.01.2002 N 7-ФЗ

     "Об охране окружающей среды" и распоряжения председателя комитета по

     охране окружающей среды администрации города Кемерово от "____"

     ____________200__г. проведена (комплексная, полная, целевая, оперативная

     проверка)

     ________________________________________________________________

     ________________________________________________________________

     Цель проверки __________________________________________________

     По результатам проверки установлено:______________________________

                      (подробно указать соблюдение норм природоохранного

     ___________________________________________________________________

     законодательства, существо, время  и  место  обнаружения  нарушений,

     юридические, должностные или физические лица, допустившие нарушения)

     ___________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________

     Предписания об устранении выявленных нарушений

  /----------------------------------------------------------------------\

  |   N  | Наименование мероприятий   |       Срок     |  Примечание     |

  |  п/п |                            |    исполнения  |                 |

  |------+----------------------------+----------------+-----------------|

  \----------------------------------------------------------------------/

     Об устранении выявленных нарушений сообщить  в  течение  10   дней в

комитет по охране окружающей среды администрации города Кемерово

     Акт составлен

     муниципальным инспектором  _________  (___________)  __________

                                (подпись)    (фамилия)      (дата)

     При участии                __________ (___________ ) __________

                                (подпись)    (фамилия)      (дата)

                                __________ (___________ ) __________

                                 (подпись)   (фамилия)      (дата)

     Представитель предприятия ______________________________________

                                 (должность, фамилия, имя, отчество)

     ___________________                        _____________________

          (дата)                                       (подпись)

     Акт принят к исполнению

     _________        __________________        ___________________

       (дата)       (подпись руководителя

                         предприятия            (расшифровка подписи)

                    либо физического лица)

     Акт составлен в _____ экземплярах:

     1-й экземпляр __________________________________________________

     2-й экземпляр __________________________________________________

     3-й экземпляр __________________________________________________

     4-й экземпляр __________________________________________________