Приложение N 1. Разрешение на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по муниципальным автомобильным дорогам г. Новокузнецка

Приложение N 1

к постановлению Главы города

от 12 июля 2006 г. N 1047

                             Разрешение N

             на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза  

               по муниципальным автомобильным дорогам г. Новокузнецка   

Вид разрешения (разовая, на срок)__________________________________________

Разрешено выполнить___поездок в период с _________по_______________________

по маршруту:_______________________________________________________________

Категория груза____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Транспортное средство(марка, модель, номерной знак тягача и прицепа)

___________________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:

___________________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон получателя груза:

___________________________________________________________________________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса)

___________________________________________________________________________

Параметры транспортного средства:

___________________________________________________________________________

полная масса с грузом________т, в т.ч.: масса тягача.________т,

масса прицепа (полуприцепа)__________т

расстояние между осями 1___2___3___4___5___6___7___8___9 и т.д., м

нагрузки на оси______________________________, т

габариты: длина___м, ширина___м, высота___м

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)

Особые условия движения____________________________________________________

Разрешение выдано__________________________________________________________

                      (Наименование организации)

___________________

(должность)

_______________________          _________________________

(Фамилия, И.О.)                     (Подпись) М.П.

"___"________200   г.

Организации, согласовавшие перевозку (указать организации, с которыми

орган, выдавший разрешение, согласовал перевозку, и рекомендованный

согласователем режим движения):

1._________________________________________________________________________

2._________________________________________________________________________

3._________________________________________________________________________

     Транспортное средство осмотрено  представителем  перевозчика  груза,

который удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил  дорожного

движения и Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов

автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации.

______________________________________________________________  М.П.

                 (должность, фамилия, И.О., подпись)

"___"________200   г.

Без пропуска, выданного ГИБДД г. Новокузнецка# разрешение не действительно!

Руководитель аппарата

А.Ю. Ващенко