Приложение 1. Наградной лист Почетный знак Совета народных депутатов Кемеровской области "За заслуги в развитии законодательства"

Приложение 1

к Положению о Почетном знаке

                       Наградной лист                                                   

 Почетный знак Совета народных депутатов Кемеровской области     

           "За заслуги в развитии законодательства"                       

1. Фамилия ______________________________________________________,

имя _______________________, отчество ____________________________

2. Должность, место работы ________________________________________

3. Дата рождения _________________________________________________

                             (число, месяц, год)

4. Место рождения ________________________________________________

5. Образование ___________________________________________________

_________________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного заведения,

год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание ____________________________________

7. Какими государственными наградами РФ, государственными

наградами СССР, наградами иностранных государств, наградами

Кемеровской области, наградами органов государственной власти

Кемеровской области награжден(а) и даты награждения ________________

8. Домашний адрес _______________________________________________

9. Общий стаж работы ____________________________________________

Стаж работы в организации ________________________________________

                          (если о награждении ходатайствует организация)

10. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого

к награждению

11. Кандидатура рекомендована ____________________________________

                              (наименование должности, органа,

организации)

________________________________________________________________

Руководитель

_________________________________________________________________

                           (инициалы, фамилия)

__________________________

         (подпись)

М.П.                      "__"________20__ г.