Приложение N 3. Подписной лист по поддержке инициативы проведения публичных слушаний

Приложение N 3

к постановлению Юргинского

городского Совета народных депутатов

от 17 августа 2005 г. N 42

                              Подписной лист                                         

          по поддержке инициативы проведения публичных слушаний 

по теме:

"________________________________________________________________________"

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения публичных

слушаний по теме:

"___________________________________________________________________

________________________________________________________",

N                Год рождения                  Серия и номер    Подпись

п/   Фамилия,    (в возрасте 18   Адрес места  паспорта или     и дата

п      имя,      лет -            жительства   документа,       ее

     отчество    дополнительно                 заменяющего      внесения

                 число и месяц                 паспорт

                 рождения)                     гражданина

Подписной лист удостоверяю:

______________________________________________________________________

________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или

документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования

или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица,

собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)