Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Новокузнецка от 21 августа 2012 г. N 122 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления и распространяющей свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2012 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку денежного возмещения
личных расходов отдельным
категориям граждан за приобретенные
по рецепту врача лекарственные

(с изменениями от 21 августа 2012 г.)

Губернатору Кемеровской области

А.Г. Тулееву

от____________________________

____________________________

проживающего по адресу:

____________________________

______________________________

______________________________

Категория льготы:

______________________________

Заявление

Прошу возместить финансовые средства в сумме _______________ рублей, потраченные мною на приобретение медикаментов из-за отсутствия лекарства, назначенного мне врачом по льготному рецепту, в аптеке.

Назначенную сумму к возмещению прошу перечислять на р/с ________________________________отделения СБ.

Приложение:_____________________________________________________________

(документы)

_________________________________________________________________________

Дата "____"____________20___г. Подпись___________________