Приложение 4. Подписной лист

Приложение 4

к Закону Кемеровской области

от 14 февраля 2007 г. N 24-ОЗ

"О выборах депутатов Совета

народных депутатов Кемеровской области"

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Совета народных депутатов Кемеровской области от избирательного

объединения __________________________ по одномандатному избирательному

округу N ______ гражданина(ки)__________________________,

родившегося(йся) _________________, работающего(ей)

______________________________, проживающего(ей)

__________________________________________________________.

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2
3

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

гражданина, с указанием наименования и кода выдавшего его органа,

собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее

внесения)

Кандидат в депутаты

________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной

судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации,

на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи

(статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами

уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи

(статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в

соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с

указанием наименования этого закона. Если кандидат является депутатом и

осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе

указываются сведения об этом и наименование соответствующего представительного

органа.