Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

к Закону Кемеровской области

от 14 февраля 2007 г. N 24-ОЗ

"О выборах депутатов Совета

народных депутатов Кемеровской области"

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в депутаты

Совета народных депутатов Кемеровской области по одномандатному

избирательному округу N ________ гражданина(ки),

__________________________ родившегося(йся)__________________________,

работающего(щей) _________________________________________,

проживающего(щей) __________________________________________

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2
3

Подписной лист удостоверяю:

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

с указанием наименования и кода выдавшего его органа, собственноручная

подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты

________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной

судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование

(наим