Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3

к Закону Кемеровской области

от 14 февраля 2007 г. N 24-ОЗ

"О выборах депутатов Совета

народных депутатов Кемеровской области"

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение единого списка

кандидатов в депутаты Совета народных депутатов Кемеровской области

________________________________________________________________________

от __________________________________________________________________

(название избирательного объединения)

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2
3

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

гражданина, с указанием наименования и кода выдавшего его органа,

собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения

________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, сведения о котором внесены

в подписной лист, неснятой и непогашенной судимости указываются номер

(номера) и наименование (наименования) статьи (с