Приложение

Приложение

к постановлению

администрации г. Кемерово

от 27 декабря 2011 г. N 171

Заявление
на оказание адресной социальной помощи

Начальнику управления социальной защиты

населения администрации города Кемерово

__________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

__________________________________________

__________________________________________

(ФИО заявителя, год рождения)

__________________________________________

__________________________________________

(адрес места жительства)

__________________________________________

(место работы)

__________________________________________

телефон __________________________________

Заявление

Прошу оказать мне адресную социальную помощь в связи с трудной

жизненной ситуацией по причине:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

в сумме_________ руб.

на приобретение (возмещение, др.) _________________________________________

Состав семьи ______________ человек.

Прилагаю следующие документы ______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и

недостоверных (поддельных) документов.

Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

Прошу адресную социальную помощь выдать в наличной форме или перечислить на лицевой счет кредитного учреждения _________________________________________________________________________ __

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ _______

(указать номер л/счета, реквизиты кредитного учреждения)

"___"____________ 20__ г. ______________________________________

(подпись и расшифровка подписи)

Документы приняты "___"___________ 20__г._______________________________________

(подпись и расшифровка подписи)

Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений

"_____"_______________20 г. N_____