Приложение N 1. Заявление о выплате ежемесячной социальной выплаты

Приложение N 1
к Порядку
выплаты и организации доставки
ежемесячной выплаты гражданам,
награжденным медалью "За заслуги
перед Беловским районом", нагрудным
знаком "Честь и слава Беловского района"

Начальнику УСЗН администрации Беловского

муниципального района __________________

___________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________

паспорт (серия, номер)

выдан "___"____________________________

___________________________________

(орган, выдавший паспорт)

___________________________________

(адрес с указанием индекса)

___________________________________

телефон

Заявление
о выплате ежемесячной социальной выплаты

В соответствии с постановлением коллегии администрации Беловского муниципального района от "____" __________ 20___г. "О награждении" прошу назначить мне ежемесячную социальную выплату.

Трудовая пенсия по старости (инвалидности) в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях" и (или) пенсия по старости (инвалидности, выслуге лет) в соответствии с Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации"

_________________________________________________________________________

(указать вид назначенной пенсии)

назначена(ы) с _________________________________________________________

(дата, месяц, год)

К заявлению приложены (нужное отметить):

	1.1. Копия паспорта.
	1.2. Копия постановления коллегии администрации Беловского муниципального района о награждении медалью, нагрудным знаком.
	1.3. Копия банковского счета.
	1.4. Копии документов:

- о месте пребывания или фактического проживания на территории Российской Федерации;

- подтверждающие место постоянного жительства гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации;

- об изменении фамилии, имени, отчества.

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

2. ________________ согласие на обработку и использование моих персональных

(Даю / Не даю)

данных, содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.

3. В случае выезда гражданина на постоянное место жительства за пределы Кемеровской области необходимо подтвердить факт нахождения в живых на 31 декабря каждого года.

4. В случае выезда гражданина на постоянное место жительства за пределы территории Российской Федерации необходимо подтвердить факт нахождения в живых на 31 декабря каждого года.

"___"__________ _______ г.	_______________________
(дата)	(подпись заявителя)
Расписку-уведомление к настоящему заявлению получил	___________________
	(подпись заявителя)
Заявление и документы гражданина приняты	"___"______________________г.
специалистом	__________________________________________________________________
	(Ф.И.О., подпись специалиста)