Приложение 4. Заявление

Приложение 4

к административному регламенту

Начальнику

Управления образования

Л.П. Дробных

_________________________________

(ФИО заявителя)

проживающего по адресу:

_________________________________

_________________________________

место работы:________________________

_________________________________

категория семьи - полная, неполная, многодетная,

опекаемая, приемная, малообеспеченная

(нужное  подчеркнуть)

тел.дом.______________

раб. _____________

Заявление

Прошу выделить _______________________________________________,

(ФИО ребенка)

учащейся (учащегося) МОУ "Средняя общеобразовательная школа N ____",_____класса  путевку, в оздоровительное учреждение - санаторный, оздоровительный ( нужное подчеркнуть) лагерь на период ________________________.

 (сезон)

"______"____________ 20__ г.

_______________________