Приложение 9. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть опекуном (попечителем)

Приложение 9

Заключение
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства
гражданина, о возможности гражданина быть опекуном (попечителем)

Ф.И.О. (полностью)

__________________________

__________________________

Дата рождения:

___________________________

___________________________

Ф.И.О. (полностью)

___________________________

__________________________

Дата рождения:

_______________________________

__________________________

Адрес (место жительства, индекс)

____________________________

____________________________

____________________________

_______________________________

______________________________

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака),опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к усыновлению (удочерению), характерологические особенности  кандидатов в усыновители); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение)).

_________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению))

______________________

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе ) _______________________________________

_________________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью _________________

_________________________________________________________________

Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности характера, внешности)

_________________________________________________________________

Заключение о возможности / невозможности граждан

_________________________________________________________________________ _________

(Ф.И.О. заявителя(ей) быть кандидатом  в опекуны (попечители): _____________.

________________________________ __________________________

должность, Ф.И.О.дата, подпись

М.П.

(фамилия, имя, отчество),

проживающий по адресу:

Прошу предоставить мне вышеуказанную муниципальную услугу

С Перечнем оснований для отказа в предоставлении муниципальной  услуги ознакомлен

20  г.

"____________________________________________"

(лицевая сторона)

_____________________________________________

(ФИО руководителя Администрации городского округа)

от ___________________________________________

(ФИО заявителя)