Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации Краснобродского городского округа Кемеровской области от 22 ноября 2010 г. N 115-п "Об утверждении административных регламентов по предоставлению муниципальных услуг муниципальным учреждением "Управление образования Краснобродского городского округа" (документ утратил силу)
- Приложение 3. Административный регламент по предоставлению муниципальной услуги "Предоставление информации, прием документов от лиц, желающих установить опеку (попечительство)"
- Приложение 3. Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего (ей) принять под опеку (попечительство) ребёнка
Приложение 3. Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего (ей) принять под опеку (попечительство) ребёнка
Приложение 3
Медицинская документация
Форма N 164/у-96
Утверждена министерством
здравоохранения Российской Федерации
от 10.09.1996
Медицинское заключение
по результатам освидетельствования гражданина (гражданки),
желающего (ей) принять под опеку (попечительство) ребёнка
Ф.И.О. кандидата ______________________________________________
Дата рождения ________________________________________________
Домашний адрес_______________________________________________
|
Специалист |
Заключение |
Дата осмотра |
Подписи врача и руководителя учреждения, круглая печать учреждения |
|
1. Терапевт |
Выявлено Не выявлено |
|
|
|
2. Инфекционист |
Выявлено Не выявлено |
|
|
|
3. Дерматовенеролог |
Выявлено Не выявлено |
|
|
|
4. Фтизиатр |
Выявлено Не выявлено |
|
|
|
5. Невропатолог |
Выявлено Не выявлено |
|
|
|
6. Онколог |
Выявлено Не выявлено |
|
|
|
7. Психиатр |
Выявлено Не выявлено |
|
|
|
8. Нарколог |
Выявлено Не выявлено |
|
|
Примечание: в графе "заключение" подчёркивается слово "выявлено" или "не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в Перечне заболеваний, утверждённом постановлением Правительства российской Федерации от 01.05.1996 N 542.