Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Порядку оказания адресной

социальной помощи неработающим

пенсионерам Ленинск-Кузнецкого

муниципального района, являющимся

получателями трудовой пенсии

по старости и по инвалидности,

за счет субсидии, предоставляемой

из бюджета Пенсионного фонда

Российской Федерации

В комиссию по оказанию адресной социальной помощи

________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Проживающего по адресу:

_______________________________________________

Заявление

Прошу оказать мне адресную социальную помощь _____________

_______________________________________________________________

В размере ______________________________________ рублей.

Адресную социальную помощь прошу зачислить на лицевой счет

______________________________________________________________

(указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения)

_________________________ "_____"________________ г.

Приложения:

- копия документа удостоверяющего личность гражданина, его мест жительства;

- справка о размере трудовой пенсии по старости (трудовой пенсии по инвалидности);

- справка о составе семьи;

- копия трудовой книжки гражданина;

- копия лицевого счета гражданина, открытого в кредитном учреждении;

- копия справки медико-социальной экспертизы, подтверждающей группу инвалидности (для граждан, признанными инвалидами).

Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений

"____" __________________ г. N ____