Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Передача в собственность граждан муниципальных

жилых помещений по договорам приватизации"

____________________________

___________________________

наименование организации

______________________________

__________________________

от ___________________________

__________________________,

проживающего по адресу

__________________

_____________________ ____

название улицы, номер дома, квартиры

Контактный телефон ________________

_____________________________

Заявление

Прошу передать в _________________________ собственность занимаемую _____________________________

личную, совместную, долевую моей семьей, мной квартиру, дом, комнату

В жилом помещении вместе

со мной проживают, зарегистрированы и дают согласие на приватизацию:

N п/п	Фамилия имя отчество полностью всех членов семьи, с учетом лиц, временно отсутствующих (служба в ВС, длительная командировка, учеба)	Родственные отношения (муж, жена, дети, родственники и т.д.)	Год и месяц рождения	Размер доли (при оформлении в долевую собственность)	Подписи совершеннолетних членов семьи, подтверждающих согласие или отказ на приватизацию
1
2
3
4
5
6
7
8

Дата "____" ______________________20_____г. _____________________________________________________________

число, месяц прописью, год подпись заявителя

Подписи всех членов семьи удостоверяю:_____________________________________________________________ _______

подпись фамилия и инициалы лица, осуществляющего приватизацию