Приложение N 3. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение

Приложение N 3

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной

услуги: "Прием документов, необходимых

для согласования перевода жилого

помещения в нежилое или нежилого

помещения в жилое, а также выдача

соответствующих решений о переводе

или об отказе в переводе"

Главе Крапивинского муниципального района

Д.П. Ильину

от _____________________________________

_______________________________________

проживающего __________________________

________________________________________

тел. ____________________________________

Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение

от________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

являющегося (щейся) собственником жилого помещения (уполномоченным лицом собственника жилого помещения по доверенности:

_________________________________________________________________),

(реквизиты доверенности)

площадью ____________ кв. м, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___на ___________________ этаже

Прошу перевести указанное жилое помещение в нежилое помещение в целях последующего использования в качестве ____________________________________

__________________________________________________________________.

(назначение помещения)

Сообщаю, что по указанному выше адресу никто не зарегистрирован, лиц, отсутствующих, но сохранивших право пользовании жилым помещением, нет, помещение не используется в качестве места постоянного проживания граждан, права несовершеннолетних детей не ущемлены, право собственности на переводимое помещение не обременено правами каких-либо лиц.

Подпись лица, подавшего заявление (подпись ставится в присутствии

лица, принимающего документы):

"____" _____________ 20___ г.

___________________ _________________________

(подпись заявителя) (инициалы, фамилия)