Приложение. Заявление

Приложение
к Положению "О порядке
оказания адресной материальной
помощи гражданам города Белово"

Главе города Белово

Е.А. Панову

от

(Ф.И.О., социальная категория, инвалид,

многодетная мать и др.),

проживающего (ей) по адресу

(прописка)

паспортные данные

серия номер

кем и когда выдан

Заявление

Прошу оказать материальную помощь на  (перечислить объективные причины)

К заявлению прилагаются:

Акт обследования семьи (по установленному образцу);

Сведения о доходах заявителя и членов семьи;

Копия сберегательной книжки первой страницы с указанным номером счета,

либо номер счета открытого в любом кредитном учреждении города;

Справка с лечебно- профилактического учреждения (на лечение);

Справка из ОГПИ отделения Государственного пожарного надзора Беловского

района(в связи с пожаром).

Предупрежден (а) об ответственности за предоставление ложной информации

и несу ответственность в соответствии с законодательными актами РФ.

Против проверки предоставленных мной сведений не возражаю.

Дата

Личная подпись заявителя