Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
обеспечения углем населения
по регулируемым государственным ценам
на территории Новокузнецкого городского округа

Комитет социальной защиты

администрации города Новокузнецка

Управление социальной защиты населения

_________________________ района

от ___________________________________

_____________________________________,

проживающего(ей) по адресу

______________________________________

______________________________________

тел. _________________________________

Заявление

В соответствии с постановлением администрации города Новокузнецка от "____" __________ 2015 г. N______ "Об утверждении Порядка обеспечения углем населения по регулируемым государственным ценам на территории Новокузнецкого городского округа" прошу предоставить мне справку для обращения в топливоснабжающую организацию за приобретением угля по регулируемым государственным ценам.

К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов (подлинник/копия)

Предупрежден об ответственности за предоставление недостоверной информации.

"____" _______________ 20__ г.

_____________________________________________________________________

(подпись заявителя) (ФИО полностью)

Заявление зарегистрировано "____" _______________ 20__ г.

___________________________________________________________

(подпись, ФИО специалиста)