Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление адресной социальной
помощи жителям города Кемерово,
оказавшимся в трудной жизненной ситуации"
Акт
обследования материально-бытовых условий
_________________
(дата заполнения)
_________________________________________________________________________ __
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Дата рождения ______________ паспорт: серия __________ N __________________
Выдан _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ __
Адрес, телефон ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________ __
Социальная категория, наличие льгот
_________________________________________________________________________ __
_________________________________________________________________________ __
_________________________________________________________________________ __
_________________________________________________________________________ __
_________________________________________________________________________ __
_________________________________________________________________________ __
_________________________________________________________________________ __
_________________________________________________________________________ __
_________________________________________________________________________ __
Дата ухода на пенсию, трудовой стаж
_________________________________________________________________________ __
_________________________________________________________________________ __
_________________________________________________________________________ __
Пенсионное удостоверение
_________________________________________________________________________ __
_________________________________________________________________________ __
Последнее место работы, должность
_________________________________________________________________________ __
Размер пенсии, среднедушевой доход
_________________________________________________________________________ __
Состояние жилья
_________________________________________________________________________ __
_________________________________________________________________________ __
_________________________________________________________________________ __
_________________________________________________________________________ __
_________________________________________________________________________ __
_________________________________________________________________________ __
Жилой фонд (муниципальное, приватизированное)
_________________________________________________________________________ __
_________________________________________________________________________ __
_________________________________________________________________________ __
Сведения о членах семьи, проживающих совместно с заявителем, степень родства:
Ф.И.О. год рождения род занятий доход
_________________________________________________________________________ __
_________________________________________________________________________ __
_________________________________________________________________________ __
_________________________________________________________________________ __
_________________________________________________________________________ __
_________________________________________________________________________ __
_________________________________________________________________________ __
_________________________________________________________________________ __
Сведения о членах семьи, проживающих отдельно от заявителя, степень родства:
Ф.И.О. год рождения род занятий доход
_________________________________________________________________________ __
_________________________________________________________________________ __
_________________________________________________________________________ __
_________________________________________________________________________ __
_________________________________________________________________________ __
_________________________________________________________________________ __
Состояние здоровья
_________________________________________________________________________ __
(наличие инвалидности, N справки МСЭ, степень выраженности утраченных функций)
_________________________________________________________________________ __
_________________________________________________________________________ __
_________________________________________________________________________ __
_________________________________________________________________________ __
(необходимость в услугах социального работника)
_________________________________________________________________________ __
_________________________________________________________________________ __
В каком медицинском учреждении наблюдается
_________________________________________________________________________ __
_________________________________________________________________________ __
_________________________________________________________________________ __
Фактический уровень жизни
_________________________________________________________________________ __
_________________________________________________________________________ __
(наличие предметов первой необходимости, одежды, продуктов питания)
_________________________________________________________________________ __
_________________________________________________________________________ __
_________________________________________________________________________ __
_________________________________________________________________________ __
Нуждается ли в обслуживании КЦСОН или другого учреждения
_________________________________________________________________________ __
_________________________________________________________________________ __
_________________________________________________________________________ __
_________________________________________________________________________ __
(состоит ли на учете, вид оказываемых услуг)
Виды и размеры социально-экономической помощи, оказанной УСЗН и муниципальными учреждениями
_________________________________________________________________________ __
___________________________________
<< Приложение N 1. Заявление |
||
Содержание Постановление администрации г. Кемерово от 4 марта 2016 г. N 453 "Об утверждении административного регламента предоставления... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.