Приложение N 2. Акт обследования материально-бытовых условий

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление адресной социальной
помощи жителям города Кемерово,
оказавшимся в трудной жизненной ситуации"

Акт
обследования материально-бытовых условий

_________________

(дата заполнения)

_________________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Дата рождения ______________ паспорт: серия __________ N __________________

Выдан _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ __

Адрес, телефон ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________ __

Социальная категория, наличие льгот

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

Дата ухода на пенсию, трудовой стаж

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

Пенсионное удостоверение

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

Последнее место работы, должность

_________________________________________________________________________ __

Размер пенсии, среднедушевой доход

_________________________________________________________________________ __

Состояние жилья

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

Жилой фонд (муниципальное, приватизированное)

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

Сведения о членах семьи, проживающих совместно с заявителем, степень родства:

Ф.И.О. год рождения род занятий доход

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

Сведения о членах семьи, проживающих отдельно от заявителя, степень родства:

Ф.И.О. год рождения род занятий доход

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

Состояние здоровья

_________________________________________________________________________ __

(наличие инвалидности, N справки МСЭ, степень выраженности утраченных функций)

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

(необходимость в услугах социального работника)

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

В каком медицинском учреждении наблюдается

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

Фактический уровень жизни

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

(наличие предметов первой необходимости, одежды, продуктов питания)

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

Нуждается ли в обслуживании КЦСОН или другого учреждения

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

(состоит ли на учете, вид оказываемых услуг)

Виды и размеры социально-экономической помощи, оказанной УСЗН и муниципальными учреждениями

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

(перечислить адресную помощь, оказанную в течение 3 последних лет)

Вопросы и проблемы, с которыми обратился заявитель

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

Выводы и предложения комиссии

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

Акт составили:

_________________________	_________________________________	_____________
(должность)	(фамилия, имя, отчество)	(подпись)
_________________________	_________________________________	_____________
(должность)	(фамилия, имя, отчество)	(подпись)
_________________________	_________________________________	_____________
(должность)	(фамилия, имя, отчество)	(подпись)

Правильность сведений, внесенных в настоящий акт, подтверждаю:

"___"____________ 20 г. ______________________ (подпись заявителя)