Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление адресной социальной
помощи жителям города Кемерово,
оказавшимся в трудной жизненной ситуации"

Заявление
на оказание адресной социальной помощи

Главе города Кемерово

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

(адрес места жительства)

_______________________________________

(место работы)

_______________________________________

(телефон)

_______________________________________

Заявление

Прошу оказать мне адресную социальную помощь в связи с трудной

жизненной ситуацией по причине:

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

Прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.

Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

Прошу адресную социальную помощь выдать в наличной форме или перечислить на лицевой счет кредитного учреждения

_________________________________________________________________________ __

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

(указать номер л/счета, реквизиты кредитного учреждения)

"___"____________ 20__ г.	_____________________________________________
	(подпись и расшифровка подписи)
Документы приняты
"___"___________ 20__ г.	_____________________________________________
	(подпись и расшифровка подписи)

Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений

"___"____________ 20__ г.