Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оформление охранного обязательства
собственника (пользователя) объекта
культурного наследия местного
(муниципального) значения"

Форма заявления об оформлении охранного обязательства

Начальнику управления культуры, спорта и молодежной политики администрации города Кемерово

__________________________________________

(инициалы, фамилия)

______________________________________________

(Ф.И.О. заявителя или наименование юридического лица)

__________________________________________

(адрес, для юридических лиц - юридический адрес,

банковские реквизиты)

в лице представителя (в случае представительства)

___________________________________________,

(Ф.И.О.)

действующего на основании

___________________________________________

(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя, с указанием реквизитов)

контактный телефон ______________________

Заявление

Прошу оформить охранное обязательство на здание (помещение), расположенное по адресу: _________________________________________________

_______________________________________________________________________.

Основание возникновения права пользования: _________________________ .

К заявлению прилагаются (указать прилагаемые документы):

______________________________________

______________________________________

"___"_____________________ 20 __ года

(дата подачи заявления)

		_________________
(наименование должности руководителя	(подпись)	(расшифровка подписи) организации - для юридических лиц)