Приложение

Приложение
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Кемеровской области
от 18 мая 2015 г. N 48

"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление отдельным категориям
граждан меры социальной поддержки
по проезду отдельными видами транспорта"

Блок-схема
предоставления государственной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление отдельным категориям
граждан меры социальной поддержки
по проезду отдельными видами транспорта"

____________________________________

(наименование уполномоченного органа)

____________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

____________________________________

(адрес)

____________________________________

(страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования Российской Федерации)

Заявление

В соответствии с

__________________________________________________________

(наименование законодательного акта)

прошу выдать единый социальный проездной билет.

Настоящим заявлением даю свое согласие на обработку принадлежащих мне персональных данных в целях предоставления государственной услуги.

К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

____________	____________________	"___" _____________ 20___ г.
(подпись)	(расшифровка)

Заявление заполнено (нужное указать):

специалистом уполномоченного органа
	____________/	_________________/	____________
	(должность)	(Ф.И.О.)	(подпись)
сотрудником МФЦ	_________________ /	_________________/	____________
	(должность)	(Ф.И.О.)	(подпись)

"___" ______________ 20____ г.	______________________________
	(подпись заявителя)

Расписка-уведомление
о приеме документов

Заявление гр. ______________________________________________________

Принято

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Подлинники документов возвращены заявителю.

Заявление по моему желанию заполнено (нужное указать):

специалистом уполномоченного органа
	____________/	_________________/	____________
	(должность)	(Ф.И.О.)	(подпись)
сотрудником МФЦ	______________ /	_________________	/____________
	(должность)	(Ф.И.О.)	(подпись)

"___" ______________ 20____ г.	_____________________________________
	(подпись заявителя)

"