Приложение. Заявление

Приложение
к порядку
предоставления дополнительной
меры социальной поддержки отдельным
категориям граждан в виде денежного
возмещения расходов на лекарственные
препараты, самостоятельно приобретенные
по рецепту медицинского работника

Председателю Комитета социальной защиты

администрации города Новокузнецка

Т.Н. Куриловой

от ______________________________________

________________________________________

проживающего по адресу: _________________

________________________________________

________________________________________

Паспортные данные: серия ______N_________

кем выдан_______________________________

________________________________________

________________________________________

дата выдачи______________________________

Категория льготы: ________________________

Заявление

Прошу возместить финансовые средства в сумме ____________________ рублей за самостоятельно приобретенные по рецепту медицинского работника лекарственные препараты из-за отсутствия в аптеке лекарственного препарата по льготному рецепту.

Назначенную сумму к возмещению денежных расходов на лекарственные препараты, самостоятельно приобретенные по рецепту медицинского работника, прошу перечислять на:

р/с _________________________________________________________________

отделение СБ _______________________________________________________

почтовое отделение __________________________________________________

Приложение: ________________________________________________________

(документы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата "__" __________ 20__ г. Подпись___________________