Приложение N 4. Талон по технике пожарной безопасности к квалификационному удостоверению N___

Приложение N 4
к Положению об организации обучения
мерам пожарной безопасности населения
Юргинского муниципального района

(лицевая сторона)

Талон
по технике пожарной безопасности к квалификационному удостоверению N___
(действителен только при наличии квалификационного удостоверения)

Гр-н________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Место работы _______________________________________________

(наименование организации)

Зачеты по программе пожарно-технического минимума и знанию пожарной безопасности при проведении сварочных и других работ сдал (а).

Талон действителен в течение одного года со дня выдачи.

Протокол от "___" ___________20__г. N _______

Председатель комиссии:________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Представитель ГПС: __________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

М.П.

(оборотная сторона)

Талон продлен до "___" __________20__г.

Председатель комиссии:__________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Представитель ГПС: _____________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Талон продлен до "___" __________20__г.

Председатель комиссии:__________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Представитель ГПС: _____________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Отметка о допущенных нарушениях правил пожарной безопасности при проведении работ: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________

Подпись лица, проверявшего соблюдение правил пожарной безопасности_________________________________