Приложение N 1. Заявка на предоставление социального обслуживания на мобильной основе

Приложение N 1
к Положению о передвижной лаборатории

Заявка
на предоставление социального обслуживания на мобильной основе

Ф.И.О. гражданина (законного представителя) ___________________________

_________________________________________________________________________ __________________________________________________________________

Категория _________________________________________________________

Адрес гражданина, нуждающегося в предоставлении социального обслуживания на мобильной основе, ________________________________________

Нуждается в предоставлении социального обслуживания на мобильной основе:

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________________________________________

Дата предоставления социального обслуживания на мобильной основе _______

___________________________________________________________________

__________________________________ ____________ ___________________

(должность лица, принявшего заявку) (подпись) (Ф.И.О.)

____.___________.20 ___

<< Приложение N 1. Положение о передвижной лаборатории		Приложение >> N 2. Журнал учета заявок граждан, нуждающихся в социальным обслуживании
	Содержание Постановление Администрации Юргинского муниципального района Кемеровской области от 5 февраля 2013 г. N 5-МНА "Об утверждении...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.