Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Назначение и выплата
пенсий Кемеровской области"

(инициалы и фамилия начальника управления

социальной защиты населения)

____________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Домашний адрес _____________________

____________________________________

Телефон ____________________________

Заявление

В соответствии с Законом Кемеровской области от 14.01.99 N 8-ОЗ "О пенсиях Кемеровской области" прошу назначить, пересчитать (нужное подчеркнуть) мне пенсию ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(основание назначения пенсии)

Ранее пенсию Кемеровской области получал, не получал (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________

(основание назначения пенсии)

При назначении пенсии в соответствии с подпунктами 5, 12 пункта 1 статьи 4, подпунктами 2, 2-1, 3, 3-1 пункта 1 статьи 8 Закона обязуюсь сообщить в органы социальной защиты населения о выполнении оплачиваемой работы.

Пенсию прошу перечислять в

________________________________________________________________________

(Сбербанк России, другая кредитная организация)

_____________________ N _________________ на мой текущий счет N ___________

К заявлению приложены документы (отметить):

1. Удостоверяющие личность, возраст, место жительства, принадлежность к

гражданству.

2. Удостоверения о награде СССР, РСФСР, Российской Федерации,

ведомственных знаках отличия в труде (копия).

3. Удостоверение ветерана.

4. Справка военного комиссариата об участии в боевых действиях.

5. Удостоверение о праве на льготы.

6. О брачных отношениях с погибшим.

7. О родственных отношениях, усыновлении.

8. О гибели (пропаже без вести) военнослужащего.

9. О связи гибели (пропаже без вести) военнослужащего с исполнением обязанностей военной службы.

10. О трудовом стаже.

11. Членский билет.

12. Об ученой степени.

13. Другие документы, подтверждающие необходимые сведения.

О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты назначенной пенсии, обязуюсь своевременно сообщить.

"___"__________ 20__ г.

________________________________________________________________________

(подпись заявителя) (Ф.И.О. полностью)

Заявление зарегистрировано "___"_____________ 20__ г.

________________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О. специалиста управления социальной защиты населения)