Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление гражданам субсидий на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг"

В Управление социальной защиты

населения Юргинского района

Заявление

Гр.______________________________________________________________________ _____Адрес _________________________________________________________________________ ____

___________________________________________________тел. _______________________

1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилья и коммунальных услуг мне и членам моей семьи; справку на социальную стипендию (нужное подчеркнуть).

Состав семьи:

	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	N паспорта, кем и когда выдан	Степень родства	Наличие льготы	Вид дохода (работа, учеба, пенсия, пособие, др.)
				Заявитель

Прошу перечислять субсидии на оплату ЖКУ на мой банковский счет ______________ _________________________________________________________________________ _______2. Обязуюсь использовать субсидию только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива, при наличии печного отопления).

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------

линия отреза

Расписка-уведомление

1. Я, ниже подписавшийся(шаяся), подтверждаю, что вся предоставленная мною информация является точной и полной. А также обязуюсь сообщить обо всех изменениях (в течение одного месяца со дня наступления этого события), которые повлекут за собой утрату права на получения субсидии, либо уменьшения размера субсидии (изменения места постоянного жительства получателя субсидии; изменения состава семьи получателя субсидии, основания проживания; получения льготы дающей права на меры социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг заявителем или членам его семьи и т.п.).

2. предупрежден(а) об уголовной ответственности по ст. 159 УК РФ "Мошенничество" за предоставление неточных или неполных сведений о моих доходах и членов моей семьи. Ст. 165 УК РФ "Причинение имущественного ущерба путем обмана или злоупотребления доверием при отсутствии признаков хищения".

Оборотная сторона

Перечень принятых документов:

1. справка о составе семьи _____шт.

2. справка-расчет платежа за жилье и коммунальные услуги ____шт.

3. документ о доходах членов семьи _____шт.

4. документ об основании пользования жилым помещением ______шт.

5. документ о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого помещения и коммунальных услуг _____шт.

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

доходы, которые не могут подтвердить документально:

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

_________________________________________________________________________ ____

6. Я, ниже подписавшийся(шаяся), подтверждаю, что вся предоставленная мною информация является точной и полной. А также обязуюсь сообщить обо всех изменениях (в течение одного месяца со дня наступления этого события), которые повлекут за собой утрату права на получения субсидии, либо уменьшения размера субсидии (изменения места постоянного жительства получателя субсидии; изменения состава семьи получателя субсидии, основания проживания; получения льготы дающей права на меры социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг заявителем или членам его семьи и т.п.).

7. Предупрежден(а) об уголовной ответственности по ст. 159 УК РФ "Мошенничество" за предоставление неточных или неполных сведений о моих доходах и членов моей семьи. Ст. 165 УК РФ "Причинение имущественного ущерба путем обмана или злоупотребления доверием при отсутствии признаков хищения"

8. Я согласен(а) на запрос и проверку информации о доходах у третьих лиц.

9. На момент обращения за предоставлением субсидии, других доходов, кроме подтвержденных представленных документов, не имею.

10. Второго жилья семья не имеет (если имеет, то указать адрес).

Заявитель ____________________________________ ________________________

(фамилия, имя, отчество)(подпись)

"______"__________________________201______г.

------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------

Линия отреза

Заявление и документы гр. ________________________________________________________

От "______"_______________________201___г. принял ________________________________

По вопросу предоставления субсидии на новый период обратиться в орган социальной защиты населения с "___"______201___г. по "____"____________201____г.