Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Новокузнецка от 8 августа 2017 г. N 123 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление пожизненной
ренты жилья для граждан"

(с изменениями от 8 августа 2017 г.)

Главе города Новокузнецка

С.Н. Кузнецову

от _________________________________

Фамилия, имя, отчество

___________________________________

проживающего(ей) по адресу:

___________________________________

Телефон ____________________________

Заявление

Прошу Вас заключить со мной договор пожизненной ренты на жилое помещение по адресу: _________________________________________________________________________________

С условиями заключения договора пожизненной ренты, определенными решением Новокузнецкого городского Совета народных депутатов от 03.02.2015 N 1/8, ознакомлен. Разъяснен порядок и условия предоставления муниципальной услуги.

_________________________________________________________________________________

(ФИО, подпись получателя пожизненной ренты)

Перечисление пожизненной ренты прошу осуществлять ________________________________

_________________________________________________________________________________

(указать способ выплаты: наименование банка, N счета)

Дата _____________

Подпись _____________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Копии с подлинником сверены.	Документы принял (ФИО, должность специалиста)
	Регистрационный номер, дата заявления		Подпись специалиста
	Дата	N

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме документов для предоставления муниципальной услуги

Заявление и документы гр. _____________________________________ зарегистрированы

Документы	Принял (ФИО, должность специалиста)
	Дата приема документов	Подпись специалиста
Регистрационный номер заявления

Телефон для справок: ______________________________