Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению Правительства
Кемеровской области - Кузбасса
от 25 сентября 2023 г. N 618

"Приложение N 3-1
к Порядку оказания адресной
социальной помощи отдельным
категориям граждан на газификацию
жилого помещения

Директору государственной программы
Кемеровской области - Кузбасса
"Социальная поддержка населения
Кузбасса" на 2014 - 2025 годы

от____________________________________
______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

адрес места жительства: ________________
______________________________________
____________________________________

(почтовый индекс и адрес)

контактный телефон, адрес электронной
почты (при наличии): ___________________
____________________________________

Заявление
о предоставлении адресной социальной помощи в форме доплаты к субсидии

1. Прошу:

1.1. Предоставить адресную социальную помощь в форме доплаты к субсидии (при условии, что субсидия предоставлена в соответствии с постановлением Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 28.02.2023 N 109 "Об утверждении Порядка предоставления субсидий отдельным категориям граждан на покупку и установку газоиспользующего оборудования и проведение работ внутри границ их земельных участков в рамках реализации мероприятий по осуществлению подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к газораспределительным сетям при догазификации" (далее соответственно - доплата к субсидии, постановление N 109).

1.2. Осуществить выплату доплаты к субсидии (нужное отметить и заполнить):

	в размере, не превышающем остаток неоплаченных денежных средств по договору о подключении* в газораспределительную организацию** (в случае оплаты не в полном размере расходов газораспределительной организации по договору о подключении);
	в размере, превышающем размер остатка неоплаченных денежных средств по договору о подключении (остаток доплаты к субсидии) в соответствии с подпунктом 1.3 настоящего заявления (в случае оплаты не в полном размере расходов газораспределительной организации по договору о подключении);
	в полном размере доплаты к субсидии в соответствии с подпунктом 1.3 настоящего заявления (в случае оплаты всех расходов газораспределительной организации по договору о подключении).

1.3. Если размер доплаты к субсидии превышает размер остатка неоплаченных денежных средств по договору(ам) подряда, остаток денежной выплаты (нужное отметить и заполнить):

	предоставить на мой счет, открытый в кредитной организации (реквизиты счета гражданина в кредитной организации прилагаются);
	*** вручить наличными ____________________________________ (указывается причина невозможности перечисления на счет гражданина)

2. Представленные мной документы и копии документов в количестве ________ шт., в том числе:

N п/п	Наименование документа	Отметка о наличии документа	Количество листов
1	2	3	4
1	Копия документа, удостоверяющего личность гражданина
2	Копии документов, подтверждающих правовые основания владения гражданином жилым помещением, в отношении которого заключен договор о подключении. Если не представлен документ, подтверждающий правовые основания владения гражданином жилым помещением частного жилищного фонда, гражданином указывается факт того, что жилое помещение зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости
3	Копия акта о готовности ****
1	2	3	4
4	Справка газораспределительной организации, подтверждающая размер остатка денежных средств по договору о подключении (для граждан, обратившихся за доплатой к субсидии в случае, предусмотренном абзацем третьим или четвертым подпункта 1.2 настоящего заявления)
5	Реквизиты счета гражданина в кредитной организации (для граждан, имеющих счет в кредитной организации и обратившихся за доплатой к субсидии в случае, предусмотренном абзацем третьим или четвертым подпункта 1.2 настоящего заявления)

3. Подтверждаю ______________________:

(подпись гражданина)

3.1. Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении.

3.2. Не являлся получателем компенсации, или денежной выплаты на газификацию жилого помещения, расположенного на территории Кемеровской области - Кузбасса, или доплаты к субсидии.

3.3. Не учитывался в качестве члена семьи гражданина, ранее получившего компенсацию, или денежную выплату на газификацию жилого помещения, расположенного на территории Кемеровской области - Кузбасса, или доплату к субсидии.

3.4. Осведомленность о том, что в случае установления факта представления в настоящем заявлении и (или) документах недостоверных сведений предоставленная доплата к субсидии подлежит возмещению добровольно или в судебном порядке.

* Под договором о подключении понимается договор о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения с приложением технических условий на подключение (технологическое присоединение) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения, представленный ранее в целях получения субсидии в соответствии с постановлением N 109.

** Газораспределительная организация - специализированная организация, которая владеет на праве собственности или на ином законном основании газораспределительными сетями и осуществляет регулируемый вид деятельности по оказанию услуг по транспортировке газа по газораспределительным сетям и по подключению (технологическому присоединению) газоиспользующего оборудования к газораспределительным сетям, обеспечивает подачу газа его потребителям, а также эксплуатацию и развитие газораспределительной системы, осуществляющая продажу (поставку) и установку газоиспользующего оборудования отдельным категориям граждан и проведение работ внутри границ их земельных участков в рамках догазификации в соответствии с договором о подключении.

*** Заполняется в случае невозможности перечисления на счет гражданина.

**** Под актом о готовности понимается акт о готовности сетей газопотребления и газоиспользующего оборудования объекта капитального строительства к подключению (технологическому присоединению), составленный между гражданином и должностным лицом, действующим от имени газораспределительной организации.

___________________________ /	___________________
(подпись заявителя)	(расшифровка подписи)

"_____" ______________ 20___ г.

Заявление и документы принял специалист	______/	_______________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

"_____" ______________ 20___ г.

----------------------------------------------------------------------------------------------------

линия отреза

Расписка-уведомление
о приеме и регистрации заявления о предоставлении адресной социальной помощи в форме доплаты к субсидии

1. Предупрежден(а) об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за представление недостоверных сведений, указанных в заявлении о предоставлении адресной социальной помощи в форме доплаты к субсидии (далее - заявление) и представленных документах.

2. Подтвердил(а) осведомленность о том, что в случае установления факта представления в заявлении и (или) документах недостоверных сведений предоставленная доплата к субсидии подлежит возмещению добровольно или в судебном порядке.

Заявление и документы от ___________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

принял специалист	_________/	_______________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

"_____" ______________ 20___ г.".