Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Кемеровской области

от 17 февраля 2004 г. N 8-ОЗ

"О местном референдуме"

Подписной лист

Кемеровская область

_______________________________________________________________

(город, район, где собираются подписи граждан)

________________________________________________________________

(наименование общественного объединения, инициативной группы по

проведению референдума)

N регистрационного свидетельства	Дата регистрации	Наименование избирательной комиссии (комиссии референдума), которая зарегистрировала инициативную группу

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении

референдума _________________________________________

________________________________________________________________

(наименование муниципального образования)

с формулировкой вопроса (вопросов)____________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - (число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, замещающим паспорт гражданина	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю: __________________________________

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия

и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

собирающего подписи)

________________________________

(подпись и дата)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению

референдума

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

серия и номер паспорта или документа заменяющего паспорт

гражданина, собирающего подписи)

____________________________

подпись

дата