Приложение 4. Подписной лист

Приложение 4

к Закону Кемеровской области

"О выборах в органы местного

самоуправления в Кемеровской области"

Подписной лист

Выборы главы _________________________________________________

(наименование муниципального образования)

"____" _________ ______ года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом на должность главы ______________________________________________ гражданина(ки) ____________________________________________________, родившегося(йся) __________________________________________________, работающего(ей) ___________________________________________________, проживающего(ей) _________________________________________________

__________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополни-тельно число и месяц рождения)	Адрес места жительства*	Серия, номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3

* Адрес места жительства - адрес (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры), по которому гражданин Российской Федерации зарегистрирован по месту жительства в органах регистрационного учета граждан по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации.

Подписной лист удостоверяю ___________________________________

(фамилия, имя, отчество лица,

__________________________________________________________________собираю щего подписи, адрес его места жительства, дата рождения,

________________________________________________________________

серия и номер паспорта или заменяющего его документа)

________________________________

(подпись и дата ее внесения)

Кандидат на должность главы __________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписных листах должны указываться номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства СССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации.