Приложение 5. Подписной лист

Приложение 5

к Закону Кемеровской области

"О выборах в органы местного

самоуправления в Кемеровской области"

Подписной лист

Выборы депутатов _________________________________________________

(наименование представительного органа муниципального образования)

"____" _________ ______ года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в депутаты ________________________________________________________

(наименование представительного органа муниципального образования)

от избирательного объединения ______________________________________

(полное наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся:

1. _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, число, месяц и год рождения, основное место работы или службы, занимаемая должность (род занятий), иные сведения согласно примечанию в случае их наличия, место жительства с указанием наименования субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта)

2. _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, число, месяц и год рождения, основное место работы или службы, занимаемая должность (род занятий), иные сведения согласно примечанию в случае их наличия, место жительства с указанием наименования субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта)

3. _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, число, месяц и год рождения, основное место работы или службы, занимаемая должность (род занятий), иные сведения согласно примечанию в случае их наличия, место жительства с указанием наименования субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта)

Дата заверения избирательной комиссией муниципального списка кандидатов, выдвинутого избирательным объединением

_____________________________: ___________________________________

(наименование избирательного (день, месяц, год)

объединения)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства*	Серия, номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3

* Адрес места жительства - адрес (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры), по которому гражданин Российской Федерации зарегистрирован по месту жительства в органах регистрационного учета граждан по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации.

Подписной лист удостоверяю ___________________________________

(фамилия, имя, отчество лица,

__________________________________________________________________

собирающего подписи, адрес его места жительства, дата рождения,

________________________________________________________________

серия и номер паспорта или заменяющего его документа)

________________________________

(подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписных листах должны указываться номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства СССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации.