Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону Кемеровской области
"О референдуме Кемеровской области
от 15 марта 2004 г. N 13-ОЗ

Подписной лист

Кемеровская область

_________________________________________________________________________ _

(город, район, где собираются подписи граждан)

_________________________________________________________________________ _

(наименование общественного объединения, образовавшего инициативную группу

по проведению референдума (заполняется в соответствующем случае))

номер регистрационного свидетельства дата регистрации

Комиссия референдума Кемеровской области

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении референдума

Кемеровской области с формулировкой вопроса_______________________________

_________________________________________________________________________ _

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3

Подписной лист удостоверяю_________________________________________________

_________________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и

номер паспорта или документа, заменяющего паспорт, лица, собирающего подписи)

_________________________________________________________________________

(подпись и дата)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума

Кемеровской области________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и

номер паспорта или документа, заменяющего паспорт, уполномоченного

представителя по проведению референдума Кемеровской области)

_________________________________________________________________________ _

(подпись и дата)