Приложение 3. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Кемеровской области от 5 октября 2011 г. N 111-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Закону Кемеровской области
от 14 февраля 2007 г. N 24-ОЗ
"О выборах депутатов Совета
народных депутатов Кемеровской области"
(с изменениями от 7 июня 2008 г., 5 октября 2011 г.)

Подписной лист

Выборы депутатов Совета народных депутатов Кемеровской области

"___" _____________ года

(дата голосования)*(2)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от избирательного объединения _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения)

кандидата в депутаты по ______________________________________________________

(наименование или номер избирательного округа)

_________________________________________________________________________

гражданина Российской Федерации ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

родившегося ______________________________________________________________,

(дата рождения)

работающего _____________________________________________________________

(место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего_________________________________________________

(наименования субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
_

Подписной лист удостоверяю: _________________________________________________

_________________________________________________________________________ _

_________________________________________________________________________ _

_________________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.