Приложение 1

Приложение 1

к Закону Кемеровской области

"О внесении изменений в некоторые

законодательные акты Кемеровской области

о выборах и референдумах"

"Приложение 2

к Закону Кемеровской области

"О выборах депутатов Совета народных

депутатов Кемеровской области"

Подписной лист

Выборы депутатов Совета народных депутатов Кемеровской области

"___" _____________ года

(дата голосования)*(1)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в депутаты Совета народных депутатов Кемеровской области от избирательного объединения

_________________________________________________________________________ _

_________________________________________________________________________ ,

(наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся: .________________________________________________

_________________________________________________________________________ _

_________________________________________________________________________ _

(фамилии, имена и отчества первых трех кандидатов из списка кандидатов)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
_

Подписной лист удостоверяю:

______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _

_________________________________________________________________________ _

_________________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения

_________________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата."