Приложение 5

Приложение 5

к Закону Кемеровской области

"О внесении изменений в некоторые

законодательные акты Кемеровской области

о выборах и референдумах"

"Приложение 2

к Закону Кемеровской области

"О выборах в органы местного

самоуправления в Кемеровской области"

Подписной лист

Выборы _______ __________________________________________________________

(наименование главы муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)*(5)

"___" _______________ года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от избирательного объединения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ .

(наименование избирательного объединения)

кандидата на должность главы ________________________________________________

(наименование муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)

гражданина ________________, _______________________________________________

(гражданство) (фамилия, имя, отчество)

родившегося ______________________________________________________________,

(дата рождения)

работающего ______________________________________________________________,

(место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________.

(наименования субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
_

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________

_________________________________________________________________________ _

_________________________________________________________________________ _

_________________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата."