Приложение N 3. Заявка на выдачу разрешения на производство земляных работ

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
районными администрациями города Новокузнецка
"Выдача разрешения на производство земляных работ"

Заместителю Главы города Новокузнецка -

руководителю районной администрации

Заявитель:

(для граждан и индивидуальных

предпринимателей)

________________________________________________,

(ФИО)

_________________________________________________

проживающий:

_______________________________________________,

имеющий

________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность)

________________________________________________,

________________________________________________

(контактные телефоны)

(для юридических лиц)_______________________

________________________________________________

(наименование)

________________________________________________

________________________________________________

(место нахождения)

в лице _____________ __________________

________________________________________________

(Ф.И.О., должность представителя, документы,

удостоверяющие личность представителя и его полномочия)

_______________________________________________________

_________________________________________

________________________________________________

(контактные телефоны)

Заявка
на выдачу разрешения на производство земляных работ

Прошу выдать разрешение на производство земляных работ, связанных с выполнением ____________________________________________________________

(ремонтных, аварийных и других видов работ)

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

по адресу _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________ Лицами, ответственными за производство работ, назначены ____________________

________________________________________________________________________

(наименование организации, должность, Ф.И.О., контактные телефоны ответственных лиц)

Основания для производства земляных работ ___________________________

____________________________________________________________

Сроки проведения работ __________________________________________________

По окончании проведения земляных работ ___________________________________

________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. гражданина, индивидуального предпринимателя)

в срок до "______"___________20____г. обязуется (обязуюсь) выполнить работы по восстановлению нарушенного благоустройства территории с соблюдением соответствующих условий.

С Правилами благоустройства территории города Новокузнецка, утвержденными решением Новокузнецкого городского Совета народных депутатов от _____________ N _____________, ознакомлен.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящей заявке и прилагаемых документах, с целью получения разрешения на производство земляных работ.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

К заявке прилагаются следующие документы:

1. копия паспорта гражданина или иного документа, удостоверяющего его личность (для физического лица, индивидуального предпринимателя, их представителей и представителя юридического лица);

2. копии Устава и свидетельства о государственной регистрации юридического лица (для юридического лица), копия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуального предпринимателя);

3) проект производства работ (рабочая документация);

4) график производства работ и полного восстановления нарушенного дорожного покрытия, зеленых насаждений и других объектов благоустройства;

5) проект производства работ по восстановлению нарушенного благоустройства (план восстановления нарушенного благоустройства), включающий в себя план места производства работ с указанием условий и методов производства работ;

6) схема организации движения транспортных средств и пешеходов на период проведения ремонтных работ на проезжей части с расстановкой дорожных знаков и указателей, с указанием мест разрытий;

7) разрешение на снос зеленых насаждений (при наличии зеленых насаждений в зоне производства земляных работ и необходимости их сноса);

8) письменная информация об обеспечении места проведения земляных работ пунктом мойки колес транспортных средств, типовыми ограждениями и дорожными знаками установленного образца;

9) копия приказа о назначении лица, ответственного за проведение работ;

10) доверенность (при подаче заявки уполномоченным лицом).

Получение результата муниципальной услуги в:

- администрации ______________ района города Новокузнецка;

- МАУ "МФЦ города Новокузнецка";

- посредством почтового отправления на адрес ______________________________;

"____"____________20____ год

___________________________ _____________________ ____________________________

(должность для представителя (подпись, М.П.) (Ф.И.О.)

юридического лица)