Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации г. Кемерово
от 20 марта 2013 г. N 828

Заявление
на предоставление субсидии

Заявитель _________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование и организационно-правовая форма

юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)

в лице ____________________________________________________________________

(ФИО, должность руководителя предприятия или доверенного лица,

_________________________________________________________________________ _

N доверенности, дата выдачи, срок действия, кем выдана)

Юридический адрес заявителя _______________________________________________

Фактический адрес заявителя ________________________________________________

Банковские реквизиты р/с _________________________ к/с ________________________

БИК _____________________ наименование банка ______________________________

_________________________________________________________________________ _

Телефон руководителя ______________________ Факс __________________________

адрес электронной почты ____________________________________________________

просит предоставить субсидию ______________________________________________

(наименование вида субсидии)

_________________________________________________________________________ _

за ___________________ год

(расчетный период)

Сумма субсидии (в том числе прописью)_______________________________________

_________________________________________________________________________ _

_____________________ _____________ __________________

(должность заявителя) (подпись) (ФИО)

М.П.

Дата принятия заявления _________________ рег. N ___________

____________________________________ ____________________ _______________

(должность) (подпись) (ФИО)