Приложение N 1. Жалоба на нарушение требований регламента исполнения муниципальной функции

Приложение N 1
к Административному регламенту

___________________________

_____________________

(ФИО руководителя

администрации ТГО)

от ________________________

_____________________

(ФИО заявителя)

Жалоба
на нарушение требований регламента исполнения муниципальной функции

Я, ___________________________________________________________________,

(ФИО заявителя)

проживающий по адресу _____________________________________________,

(индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени _____________________________________________

(своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель)

на нарушение регламента исполнения муниципальной функции

___________________________________________________________________,

допущенное _______________________________________________________

(наименование структурного подразделения Администрации ТГО, допустившего нарушение регламента)

в части следующих требований:

1. __________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

2. ____________________________________________________________

___________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

3. __________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

обращение к сотруднику структурного подразделения Администрации ТГО, оказывающего услугу _______________________ (да/нет)

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие материалы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

ФИО паспорт серия ________________ N ____________ выдан _____________________________________ ___________________________________________ дата выдачи _________________________________
контактный телефон _________________________	Подпись

дата