Приложение N 2. Заявление об оказании адресной социальной помощи

Приложение N 2
к Порядку
об оказании адресной социальной
помощи в форме денежной выплаты
жителям города Кемерово, оказавшимся
в трудной жизненной ситуации

Заявление на оказание адресной социальной помощи

Главе города Кемерово

_______________________________________

(ФИО заявителя, год рождения)

_______________________________________

_______________________________________

(адрес места жительства)

_______________________________________

(место работы)

_______________________________________

(телефон)

_______________________________________

Заявление

Прошу оказать мне адресную социальную помощь в связи с трудной

жизненной ситуацией по причине:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.

Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

Прошу адресную социальную помощь выдать в наличной форме или перечислить на лицевой счет, открытый в кредитном учреждении

___________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать номер л/счета, реквизиты кредитного учреждения)

"__"_________ 20__ г.	___________________________________________________
	(подпись и расшифровка подписи)
Документы приняты
"__"_________ 20__ г.	___________________________________________________
	(подпись и расшифровка подписи)

Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений

"__"_________ 20__ г.