Приложение N 3. Акт обследования жилищно-бытовых условий

Приложение N 3
к Порядку
об оказании адресной социальной
помощи в форме денежной выплаты
жителям города Кемерово, оказавшимся
в трудной жизненной ситуации

_______________________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

Акт
обследования жилищно-бытовых условий от "__"_________ 20__ г.

Ф.И.О.: ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Дата рождения: ___________________________________________________________.

Адрес регистрации: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Адрес проживания: _________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Жилое помещение принадлежит ______________________________________________.

Сведения о благоустройстве жилого помещения, занимаемая площадь ___________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения ________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Социальная категория гражданина и членов его семьи ________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(пенсионер, инвалид, и др.)

Наличие льгот, объем получаемых мер социальной поддержки у гражданина и

членов его семьи __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Фактический уровень жизни

__________________________________________________________________________.

На день обращения в жилом помещении совместно с гражданином проживают:

N п/п	Ф.И.О. гражданина и членов его семьи	Год рождения	Степень родства	Место работы, должность	Размер дохода
1
2
3
4
5

Совокупный доход семьи: ___________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Среднедушевой доход семьи: ________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Дети, живущие отдельно: ___________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Описание трудной жизненной ситуации _______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Выводы по результатам обследования: _______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Акт составили:

_____________________/	________________	____________________________
(Ф.И.О.)	(должность)	(подпись)
_____________________/	________________	____________________________
(Ф.И.О.)	(должность)	(подпись)
_____________________/	________________	____________________________
(Ф.И.О.)	(должность)	(подпись)

"__"__________ 20__ г.

Правильность сведений, внесенных в настоящий акт, подтверждаю:

"__"__________ 20__ г.	___________________________________
	(подпись заявителя)

Руководитель

уполномоченного органа ______________________________/ ___________________

(Ф.И.О.) (подпись)

М.П.