Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Губернатора Кемеровской области
от 5 апреля 2013 г. N 36-пг

"Приложение N 5
к административному регламенту департамента
лесного комплекса Кемеровской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление лесных участков
в безвозмездное срочное пользование"

Начальнику департамента лесного
комплекса Кемеровской области
___________________________
(ф.и.о.)

Заявление
о заключении договора безвозмездного срочного пользования

Прошу предоставить лесной участок для использования

в целях _________________________________________________________________________ __

N	Заявитель
1	Полное и сокращенное наименование и организационно-правовая форма заявителя, его юридический адрес и местонахождение, банковские реквизиты - для юридического лица; фамилия, имя, отчество заявителя, его адрес, данные документа, удостоверяющего личность, - для гражданина, являющегося индивидуальным предпринимателем
2	Местоположение и площадь лесного участка
	Лесничество ______________________, участковое лесничество ____________________, урочище _________________________
	N квартала _______________, N выдела ___________________ Площадь лесного участка _____________ га
3	Обоснование цели, вида и срока использования лесов
4	Сведения о государственном или муниципальном заказчике ________________________________________________________
5	Контактный телефон

Приложение: копии

1. _________________________________________________________

2. _________________________________________________________

3. _________________________________________________________

____________________ ______________ ____________

Ф.И.О. заявителя Подпись (М.П.) Дата

Согласие на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ______,

(Ф.И.О. физического лица - субъекта персональных данных полностью

_________________________________________________________________________ _________

либо его уполномоченного представителя)

зарегистрирован (а) по адресу:________________________________________________________

(указывается адрес регистрации физического _________________________________________________________________________ _________

лица - субъекта персональных данных либо его уполномоченного представителя,

_________________________________________________________________________ _________

реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

_________________________________________________________________________ _________

этого представителя)

_________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________,

документ, удостоверяющий личность _________________________________________________

_________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________,

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший его)

в целях обеспечения предоставления государственной услуги "Предоставление лесных участков в безвозмездное срочное пользование" в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", для регистрации субъекта персональных данных на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций) в соответствии с пунктом 4 статьи 6, статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие департаменту лесного комплекса Кемеровской области, находящемуся по адресу: 650036, Кемеровская область, г. Кемерово, ул. Мирная, д. 5 (его территориальному отделу по __________________ лесничеству,

(наименование лесничества)

находящемуся по адресу _____________________________________________________________

__________________________________________________________), на автоматизированную, а

(указывается адрес территориального отдела)

также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, входящих в следующий перечень общедоступных сведений:

фамилия, имя, отчество;

данные паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность;

адрес регистрации;

абонентский номер;

адрес электронной почты;

________________________________________________________.

(указываются иные данные (по усмотрению субъекта персональных данных)

Также выражаю согласие на получение и передачу моих персональных данных органам местного самоуправления, государственным органам и организациям для целей обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов, при предоставлении указанной государственной услуги.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме либо на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

_____________ ________________________ "__" __________ 20__ г.

(подпись) (фамилия и инициалы) "