Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлениюГубернатора Кемеровской области
от 5 апреля 2013 г. N 38-пг

"Приложение N 4
к административному регламенту департамента
лесного комплекса Кемеровской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление лесных участков
в постоянное (бессрочное) пользование"

Угловой штамп бланка заявителя, исходящий регистрационный номер, дата

Начальнику департамента лесного комплекса Кемеровской области ___________________________ (Ф.И.О.) __________________________ (почтовый индекс, адрес департамента)

Заявление
о предоставлении лесного участка в постоянное (бессрочное) пользование

_________________________________________________________________________ _________,

(наименование, организационно-правовая форма)

в лице _________________________________________________________________________ ___

должность, Ф.И.О. руководителя

_________________________________________________________________________ _________,

(данные документа, удостоверяющего личность)

действующего на основании _________________________________________________________,

просит предоставить в постоянное (бессрочное) пользование лесной участок, расположенный:

_________________________________________________________________________ _________

(район, лесничество, участковое лесничество,

_________________________________________________________________________ _________,

урочище, кварталы, выделы)

_________________________________________________________________________ _________

общей площадью _________________________________________ га для использования в целях

_________________________________________________________________________ _________

(вид использования лесов в соответствии со статьей 25 Лесного кодекса

_________________________________________________________________________ _________.

Российской Федерации и обоснование цели использования лесного участка)

Сведения о государственном или муниципальном заказчике:

_________________________________________________________________________ _________.

Адрес места нахождения и банковские реквизиты заявителя:

Организация ____________________________________________________

Юридический адрес ______________________________________________

Почтовый адрес _________________________________________________

Фактическое место нахождения ___________________________________

Телефон/факс ___________________________________________________

Банковские реквизиты:

ИНН _____________ КПП ______________ ОКАТО ____________________

Р/счет N ______________________________________________________

Банк __________________________________________________________

_______________________________________________________________

БИК _________________ К/счет N ________________________________

Приложения:

1. _____________________________________________________

2. ____________________________________________________

...

_________________ ____________________ ______________

(подпись, М.П.) (расшифровка подписи) (дата)

Согласие на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ______,

(Ф.И.О. физического лица - субъекта персональных данных полностью

_________________________________________________________________________ _________

либо его уполномоченного представителя)

зарегистрирован (а) по адресу:________________________________________________________

(указывается адрес регистрации физического

_________________________________________________________________________ _________

лица - субъекта персональных данных либо его уполномоченного представителя,

_________________________________________________________________________ _________

реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

_________________________________________________________________________ _________

этого представителя)

_________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________,

документ, удостоверяющий личность __________________________________________________

_________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________,

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший его)

в целях обеспечения предоставления государственной услуги "Предоставление лесных участков в постоянное (бессрочное) пользование" в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", для регистрации субъекта персональных данных на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций) в соответствии с пунктом 4 статьи 6, статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие департаменту лесного комплекса Кемеровской области, находящемуся по адресу: 650036, Кемеровская область, г. Кемерово, ул. Мирная, д. 5 (его территориальному отделу по __________________ лесничеству,

(наименование лесничества)

находящемуся по адресу _____________________________________________________________ __________________________________________________________), на автоматизированную, а

(указывается адрес территориального отдела)

также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, входящих в следующий перечень общедоступных сведений:

фамилия, имя, отчество;

данные паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность;

адрес регистрации;

абонентский номер;

адрес электронной почты;

________________________________________________________.

(указываются иные данные (по усмотрению субъекта персональных данных)

Также выражаю согласие на получение и передачу моих персональных данных органам местного самоуправления, государственным органам и организациям для целей обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов, при предоставлении указанной государственной услуги.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме либо на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

_____________ ________________________ "__" __________ 20__ г.

(подпись) (фамилия и инициалы)"