Приложение N 4. Список детей, направляемых в учреждения, осуществляющие отдых и оздоровление детей

Приложение N 4
к Порядку
возмещения (компенсации) юридическим
и физическим лицам за путевки в санатории
и муниципальные учреждения города Кемерово,
обеспечивающие отдых детей и их оздоровление
в летний период, приобретенные
самостоятельно за полную стоимость

(с изменениями от 9 апреля 2014 г., 19 мая 2015 г.)

Список
детей, направляемых в учреждения, осуществляющие отдых и оздоровление детей

Данные о ребенке

Данные о родителях

Оздоровительное учреждение

Стоимость путевки

Даты заезда - выезда

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения (число, месяц, год)

Место учебы ребенка (школа, класс)

Адрес по прописке

ФИО родителя (полностью)

Место работы

Паспортные данные (серия, N дата выдачи, кем выдан)

Адрес по прописке, телефон

Заявитель:

_____________________	_____________________
(подпись)	(ФИО полностью)

Дата ______________________