Приложение N 5. Список детей, направляемых в организации отдыха детей и их оздоровления

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Кемерово от 9 апреля 2014 г. N 823 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5

к постановлению администрации

города Кемерово

от 4 апреля 2013 г. N 1047

(с изменениями от 9 апреля 2014 г.)

Утверждаю:

_______________________________

(начальник отраслевого управления

администрации города Кемерово

либо руководитель организации)

_____________ _______________

(подпись) (ФИО)

Дата

Список детей,
направляемых в организации отдыха детей и их оздоровления
_______________________________________________________________
(наименование направляющей организации)

Данные о ребенке

Данные о родителях

Наименование в организации отдыха детей и их оздоровления

Стоимость путевки, руб.

Даты заезда - выезда

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения (число, месяц, год)

Место учебы ребенка (школа, класс)

Адрес по прописке

ФИО родителя (полностью)

Место работы

Паспортные данные (N, дата выдачи, кем выдан)

Адрес по прописке, телефон

Руководитель направляющей организации _____________________ ___________________

(подпись) (ФИО)

М.П.